2015年11月5日
企业名称
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组织机构代码
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法定代表人
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生产地址
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检查日期
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检查类型
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□注册环节现场核查
生产许可的现场检查: □首次 □延续 □变更
生产备案后的现场检查: □首次 □变更
□日常监督检查
□跟踪检查
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检查内容
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□全项目检查 □单项检查 □专项检查 □有因检查
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检查方式
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□通知检查 □飞行检查
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产品分类
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□无菌医疗器械 □植入性医疗器械 □体外诊断试剂
□其他医疗器械
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产品名称
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检查依据
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□医疗器械生产质量管理规范
□医疗器械生产质量管理规范附录无菌医疗器械
□医疗器械生产质量管理规范附录植入性医疗器械
□医疗器械生产质量管理规范体附录体外诊断试剂
□其他
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不
符
合
项
目
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序号
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不符合相关法规文件的条款/条款号
(关键项目前加*)
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不符合项描述
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不符合项共 项:其中关键项 项,一般项 项。
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检查组成员签字
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组员
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组长
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观察员
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生产企业
确认检查
结果
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生产企业负责人签字:
(加盖企业公章)
年 月 日
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备注
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企业名称
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现场检查地址
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产品类别
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□ 无菌医疗器械 □植入性医疗器械 □体外诊断试剂
□ 其他医疗器械:( )
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产品名称
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检查类型
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检查依据
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□医疗器械生产质量管理规范
□医疗器械生产质量管理规范附录无菌医疗器械
□医疗器械生产质量管理规范附录植入性医疗器械
□医疗器械生产质量管理规范体附录体外诊断试剂
□其他
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检查日期
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自 年 月 日 至 年 月 日
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企业配合检查情况
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其他需要说明情况
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检查组对企业质量管理体系的总体评价
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检查组建议
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□通过检查。 □未通过检查。
□限期整改:应在 年 月 日前完成整改。
□停产整改。
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检查组成员签字
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组 长
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组 员
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报告附件
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□1.现场检查记录表
□2.企业说明材料(如有)
□3.其他有关材料和证据。
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指派现场检查单位审核意见
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(盖公章)
年 月 日
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